Terapia dialettico comportamentale (DBT)

La Dialectical Behavior Therapy (DBT), in Italiano detto Terapia Dialettico Comportamentale,  si è affermata nel corso degli ultimi vent’anni come trattamento elettivo del disturbo borderline di personalità (DBP). Essa è stata messa a punto da Marsha Linehan presso la University of Washington di Seattle (USA). La Terapia Dialettico Comportamentale si struttura attorno al concetto di “equilibrio dialettico” tra accettazione e cambiamento ed individua nei seguenti cinque punti il nucleo psicopatologico del disturbo borderline:

  1. disregolazione emozionale (es. labilità affettiva, problemi con la gestione della rabbia…);
  2. disregolazione interpersonale (es. presenza di relazioni caotiche, timore dell’abbandono…);
  3. disregolazione del sé (es. difficoltà nel mantenere una visione stabile e coerente della propria identità);
  4. disregolazione comportamentale (es. comportamenti impulsivi, autolesionismo e condotte suicidarie);
  5. disregolazione cognitiva (sintomi dissociativi e stati paranoidei transitori).

Approccio bio-psico-sociale

Secondo la Terapia Dialettico Comportamentale il disturbo borderline di personalità deriva dall’interazione tra elementi riconducibili alla vulnerabilità biologica individuale del paziente ed alcune caratteristiche del suo ambiente di sviluppo. La vulnerabilità biologica individuale consiste in tre elementi: (a) elevata sensibilità agli stimoli (ovvero una bassa soglia percettiva per l’innesco delle reazioni emotive); (b) alta reattività (ovvero tendenza all’immediatezza nelle risposte comportamentali a seguito di una attivazione emozionale) e (c) lento ritorno alla “baseline” della attivazione (ovvero tendenza a ripristinare lentamente uno stato di quiete).

Sempre secondo i principi della Terapia Dialettico Comportamentale, la componente che rende la vulnerabilità biologica un fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo borderline di personalità è l’invalidazione ambientale: invalidante è qualsiasi ambiente che consideri una reazione emozionale come “ingiustificata” o “non comprensibile” alla luce della situazione, con conseguente tendenza alla semplificazione, alla banalizzazione e alla critica. La banalizzazione e la critica, cui spesso conseguono atteggiamenti normativi o consigli rispetto a come sarebbe opportuno sentire e comportarsi, presuppongono che esista una visione univoca della realtà mentale dell’altra persona. Questo atteggiamento, a lungo andare, può indebolire la capacità dell’individuo di riconoscere le esperienze interiori, di regolare le emozioni in modo adattivo e di mantenere una visione delle esperienze interne come “guide affidabili” per il comportamento. Piuttosto porterà la persona a “auto-invalidarsi” (considerando le proprie emozioni come “inadeguate”, “pericolose”, “ingestibili”) e quindi a ricercare nell’ambiente, invece che in sé, stimoli utili a orientare il proprio comportamento e le proprie scelte. Essere esposti alla invalidazione ambientale comporta un graduale e persistente deficit nella capacità di esprimere le emozioni in maniera efficace, nel comunicare agli altri la propria sofferenza e la tendenza ad oscillare tra inibizione emotiva e espressione delle emozioni in maniera caotica ed estrema. In poche parole: nella persona con vulnerabilità biologica, l’esposizione sistematica alla invalidazione ambientale genera un passaggio dalla vulnerabilità al deficit nella autoregolazione.

Struttura del trattamento della Terapia Dialettico Comportamentale

Il trattamento secondo DBT viene effettuato da parte di un team terapeutico e si articola in:

  1. Psicoterapia individuale;
  2. Gruppo di skills training;
  3. Consultazione telefonica;
  4. Interventi collaterali (es. sostegno ai familiari, presa in carico psichiatrica).

Psicoterapia individuale nella Terapia Dialettico Comportamentale

Scopo del trattamento psicoterapico è migliorare la qualità della vita (o meglio “conseguire una vita degna di essere vissuta”) identificando gli aspetti problematici del funzionamento ma anche le risorse presenti. Della psicoterapia individuale secondo la Terapia Dialettico Comportamentale possiamo dire che:

  1. Ha un approccio comportamentale, poiché aiuta la persona ad identificare ed analizzare i comportamenti problematici e gli eventi che li producono, imparando a sostituirli con comportamenti adattivi, ovvero per sé vantaggiosi in termini di qualità della vita.
  2. È un trattamento di natura cognitiva in quanto aiuta la persona a prendere consapevolezza e a cambiare le credenze e le aspettative disfunzionali apprese nel corso della vita che si rivelano inefficaci o penalizzanti (ad esempio il pensare per “tutto o nulla” o “bianco e nero”).
  3. Insegna a potenziare le abilità apprese nel gruppo di skills training (vedi paragrafo successivo) aiutando a tollerare la sofferenza psicologica e ad accettare che i “veri cambiamenti” avvengano lentamente.
  4. Richiede una relazione collaborativa tra terapeuta e paziente, che progressivamente imparano a lavorare come un team focalizzato su obiettivi condivisi, espliciti e comuni.

L’intervento psicoterapico nella Terapia Dialettico Comportamentale, inoltre, procede con un preciso ordine di priorità: i primi comportamenti a essere affrontati sono quelli che mettono a rischio la vita e l’incolumità del paziente (es. comportamenti suicidari e para-suicidari), seguono i comportamenti che possono inficiare l’usufrutto della terapia (es. saltuarietà delle sedute, mancanza di ingaggio nei “compiti” a casa, ambivalenze interiori…) ed infine quei comportamenti che interferiscono o diminuiscono la qualità della vita del paziente (es. uso di droghe, abbuffate…).

Gruppi di skills training nella Terapia Dialettico Comportamentale

I gruppi di skills training (che non sono gruppi di psicoterapia, ma di insegnamento) hanno una durata complessiva di circa sei mesi e prevedono 4-8 partecipanti. In essi si apprendono abilità fondamentali descritte sinteticamente di seguito:

  1. Efficacia interpersonale: ovvero la capacità di mettere in atto comportamenti efficaci per (a) conseguire i propri obiettivi, (b) mantenere le relazioni e (c) preservare il rispetto di sé. Tramite questo modulo il paziente apprende strategie fondamentali per essere efficace nel rapporto con gli altri, imparando a descrivere il problema che ha, ad esprimere come questo lo faccia sentire, ad affermare il proprio desiderio, a mostrarsi fiducioso rispetto alla possibilità di esaudirlo ed aperto alla negoziazione sul modo in cui farlo.
  2. Regolazione emozionale: ovvero la capacità di (a) riconoscere le proprie emozioni e le loro funzioni, (b) riconoscere i fattori che aumentano la vulnerabilità alle emozioni negative e (c) ridurre la sofferenza emotiva. In questo modulo il paziente apprende a riflettere sulla relazione tra i propri stati interni e la situazione circostante e a identificare gli impulsi comportamentali associati all’emozione che prova.
  3. Tolleranza della sofferenza: ovvero la capacità di “sopravvivere” alle situazioni di crisi senza farle peggiorare, accettando la presenza del dolore psicologico ed integrandolo con la possibilità di “andare avanti”. Tramite questo modulo la persona apprende a riconoscere la crisi e ad applicare specifiche strategie di fronteggiamento (ad esempio: abilità “stop” per promuovere l’autocontrollo e continuare ad agire consapevolmente ed abilità di gestione delle emozioni intense, agendo sulla “chimica” del corpo con rilassamento ed esercizio fisico intenso).

La Mindfulness, più che un modulo a sé stante, è un atteggiamento trasversale che permea l’intervento nella Terapia Dialettico Comportamentale, che mira a ricondurre la persona al “qui ed ora” come unica esperienza che si possa definire “reale”. L’atteggiamento mentale “mindfully” prevede di accettare la realtà per quella che è (qualunque essa sia) e con “accettazione” intende un atto di scelta e non un atto di resa. Le modalità di pratica della mindfulness sono: (a) atteggiamento non giudicante (mantenere un approccio “neutro” alle cose, uscendo da dicotomie come “buono/cattivo”, “giusto/sbagliato”); (b) focalizzazione della attenzione consapevole su una cosa alla volta (stare nel presente); (c) essere efficaci (occuparsi di ciò che è necessario e opportuno fare in una situazione, piuttosto che preoccuparsi delle “questioni di principio”). Tramite la pratica della mindfulness il paziente impara a riconoscere il modo in cui, mantenendo un atteggiamento non giudicante, può essere presente nel “qui ed ora” della propria esperienza con l’unico scopo di “fare pienamente quello che sta facendo”.

La ricerca empirica ha ampiamente dimostrato l’efficacia della Terapia Dialettico Comportamentale nel trattamento del disturbo borderline di personalità, soprattutto nel ridurre i comportamenti suicidari, i ricoveri in ambiente psichiatrico, l’abbandono delle cure, l’abuso di sostanze, la disregolazione emozionale e le difficoltà interpersonali.

Riferimenti bibliografici

Linehan, M. M. (1993) Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. (1993) Training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

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