L’ansia e la depressione probabilmente sono le più antiche forme di psicopatologia individuate dall’uomo, a volte considerate separate a volta interconnesse.
La questione è molto interessante perché in merito a questa relazione permangono versioni completamente discordanti tra loro e ciascuna con una buona mole di dati a suo supporto.
Dai tempi della Grecia antica fino al XIX secolo le due forme venivano considerate unitarie, un unico disturbo che comprometteva l’affettività.
Freud concettualizzò l’ansia e la depressione come due entità separate e distinte. Tanto che in un secondo momento scompose ulteriormente l’ansia distinguendo l’ansia realistica (in situazioni di reale pericolo) dall’ansia nevrotica (in ragione di una percezione soggettiva del pericolo). Creaò così un’ulteriore presa di distanza di questi sintomi dal versante depressivo.
Negli anni ’70 del secolo scorso Aubrey Lewis ideò un modello in cui ansia e depressione, seppur distinti come disturbi nelle forme estreme, potevano comunque rientrare in un continuum. Considerava l’ansia parte integrante della depressione, in particolare in una forma di disturbo maniaco depressivo in cui osservava nelle forme più gravi una “depressione agitata” mentre nelle forme più lievi un’ansia nevrotica.
Avere contemporaneamente ansia e depressione è più grave che averne una sola
Comunque si concettualizzi il rapporto fra le due forme psicopatologiche, alcuni dati risultano confermati. Quando vi è co-presenza di ansia e depressione assistiamo a:
- precoce età d’esordio
- peggiore funzionamento generale
- qualità di vita peggiore
- peggiore o assente risposta ai trattamenti
- tendenza alla cronicizzazione con peggiore esito
- maggiore probabilità di innesto di altri quadri psicopatologici
- probabilità di avere un numero maggiore di ricadute
Il gruppo di Anderson (Anderson et al, Clinical Psychology Review 28 (2008) 275-287) ha osservato che circa il 66% degli adolescenti a cui è stata diagnosticata una forma ansiosa svilupperà negli anni a venire un disturbo depressivo. Mentre solo il 6,5 % degli adolescenti a cui è stato diagnosticato per primo un disturbo depressivo svilupperà un disturbo d’ansia.
In altre parole la comparsa di disturbi d’ansia precedono la comparsa di disturbi depressivi ma non viceversa.
Modelli riguardo alla relazione ansia-depressione
Vi sono diversi modelli che valutano la relazione ansia depressione (Levine et al, Depression and anxiety 14:94-104, 2001).
Secondo alcuni l’ansia e la depressione sono uno stesso fenomeno, come a dire che sono parti differenti di uno stesso elefante. Secondo questo orientamento un quadro è il riflesso dell’altro, una delle due componenti induce cambiamenti che fanno emergere l’altra parte.
Altri modelli considerano depressione ed ansia entità distinte ma che condividono dei fattori comuni. Questi potrebbero riguardare ad esempio la tipologia dello stress, dell’affettività negativa o di un certo tipo di vulnerabilità che interagendo con altri parametri determina l’emersione della patologia.
Altri modelli ancora considerano la depressione e l’ansia due entità distinte e separate che non condividono assolutamente nulla. Così nello stesso soggetto osserviamo accidentalmente due quadri che condividono solo la temporalità. Come a dire che un soggetto soffre nella stessa giornata di mal di denti e dolore al ginocchio senza alcun legame tra i due fenomeni.
Una disamina critica
Proviamo a prendere in esame qualcuno dei punti sopra citati.
Un fattore che effettivamente sembra accomunare ansia e depressione è la presenza, in entrambe le situazioni, di un’affettività negativa. In particolare il sentirsi irritabili e poco sensibili verso attività di solito considerate piacevoli.
Nell’affettività negativa troviamo sentimenti come la rabbia, la colpa, la vergogna, la tristezza, il disgusto, le preoccupazione, il sentirsi sprezzante.
Un argomento che porta a differenziare i due quadri distingue due costrutti: l’affettività positiva e l’iper-attivazione neurovegetativa (arousal). Partendo da tale distinzione si notano nel soggetto depresso bassi livelli di affettività positiva ed alti livelli di affettività negativa. Al contrario i soggetti ansiosi manifesterebbero alti livelli di arousal e di affettività negativa ma non necessariamente riduzione dell’affettività positiva.
In ambito clinico l’assenza di affettività positiva si rileva dall’uso di termini come fatica, stanchezza, rallentamento. L’aumentato arousal si esprime invece con rimandi al senso di tensione somatica, respiro corto, sudorazione, vertigini o sbandamenti, secchezza delle fauci.
Il punto di debolezza di questo costrutto è l’osservazione che nei soggetti ansiosi i sintomi neurovegetativi apprezzabili sono presenti per lo più nel disturbo da attacchi di panico non necessariamente in tutte le forme d’ansia.
Ruolo della genetica
I dati provenienti dagli studi di genetica sembrano supportare tutte le teorie. La maggior parte degli studi concordano sul fatto che la storia familiare è il fattore maggiormente correlato alla co-presenza di ansia e depressione.
In altri studi i parenti di soggetti che presentavano ansia e depressione avevano maggiore probabilità di soffrire di depressione unipolare, alcolismo ma non disturbi dello spettro ansioso.
I soggetti con presenza di depressione e disturbo d’ansia generalizzato (GAD) avevano il doppio dei parenti sofferenti di depressione rispetto a chi soffriva di sola depressione o solo GAD.
Alcuni studi hanno rilevato elementi genetici che accomunano i due disturbi: i figli di soggetti con depressione o con ansia avevano maggiori probabilità d sviluppare sia un disturbo depressivo che ansioso.
Neurobiologia di ansia e depressione
Sono state riscontrate alterazioni nel sistema nervoso centrale che accomunano ansia e depressione, in particolare nei circuiti a componente serotoninergica, dopaminergica, noradrenergica e gabaergica.
L’attivazione prolungata dei centri che generano l’arousal potrebbero nel tempo portare a deplezione di neurotrasmettitori che causerebbero i disturbi depressivi.
Sembra che anomalie riguardanti l’estradiolo accomunino i due disturbi, così come modificazioni del corticotrophin releasing hormone (GRH). Quest’ultimo dato che sembra accomunare i due disturbi è però in contrasto con altri risultati. L’aumetata produzione di CRH è sì rilevata in entrambi i disturbi. Però, mentre i soggetti depressi mostrano un’anomalia dei parametri dell’asse ipotalamo-ipofisi al baseline, ciò non si osserva nei pazienti con GAD.
Terapie farmacologiche e psicologiche
Da tempo sappiamo che il trattamento farmacologico con antidepressivi migliora sia i disturbi depressivi che i disturbi d’ansia. Molte di queste molecole riportano infatti in scheda tecnica l’indicazione per entrambi i disturbi.
Ciò confermerebbe l’ipotesi di un fattore biologico che accomuna i due disturbi. Ma nell’esperienza clinica sappiamo che non è così: ci sono situazioni in cui il trattamento della depressione con antidepressivi porta all’insorgenza di sintomi ansiosi o all’esacerbazione di questi.
Le terapie ansiolitiche d’altro canto non migliorano i sintomi depressivi anzi spesso li peggiorano accentuando l’astenia, le difficoltà cognitive o l’appiattimento affettivo.
La psicoterapia Cognitivo Comportamentale si è mostrata un ottimo strumento terapeutico sia da sola che come supporto al trattamento farmacologico. D’altronde questi pazienti sono difficili da trattare farmacologicamente a causa dell’ipervigilanza e ipersensibilità agli effetti collaterali anche minimi.
La psicoterapia cognitiva e comportamentale è in grado di poter avere come obiettivi terapeutici sia i sintomi depressivi che ansiosi tramite ad esempio interventi di motivazione, rivalutazione delle distorsioni cognitive, interventi sugli schemi cognitivi, miglioramenti nell’autoregolazione e training di social skills.
Conclusioni
Credo che non arriveranno a breve chiarimenti convincenti sul rapporto ansia-depressione per molti motivi. Il principale, a mio avviso, è che termini come ansia e depressione non vogliono dire assolutamente niente; personalmente considero tali termini come un medico considera la parola “febbre”.
Ci sono moltissime forme di ansia e altrettante di depressione: se poi immaginiamo di accostare le tante componenti verrebbe fuori un numero così elevato di combinazioni da rendere impossibile qualunque valutazione sensata.
A ciò dobbiamo aggiungere tanti altre componenti che caratterizzano la complessità dell’uomo: fattori temperamentali, il livello intellettivo, la storia di sviluppo e la storia di vita, i fattori ambientali e molto altro ancora.
Ciò non toglie che è sempre di grande utilità soffermarsi a riflettere sullo stato dell’arte della ricerca, mantenendo attiva la nostra elasticità mentale, ottimo antidoto al dogmatismo a volte presente anche tra gli addetti ai lavori.
