La RO DBT per il trattamento dell'ipercontrollo

L’autocontrollo è la capacità di regolare e inibire impulsi, desideri e comportamenti.

Livelli adeguati di autocontrollo sono importanti per avere un buon funzionamento. Ad esempio, in riferimento alla possibilità di ritardare la gratificazione al fine di perseguire obiettivi più lontani nel tempo o avere un atteggiamento funzionale per gestire e risolvere i problemi.

L’ipercontrollo e le sue conseguenze

Tuttavia, livelli eccessivi di autocontrollo (ovvero la presenza di ipercontrollo) risultano disfunzionali e possono implicare differenti e significative conseguenze negative. Ad esempio:

scarsa consapevolezza e inibizione dell’espressione emotiva e comportamentale
rigidità nel modo di pensare e comportarsi
perfezionismo
comportamenti rigidi, determinati da regole e guidati dall’evitamento del rischio
livelli eccessivi di rimuginio
scarsa capacità di provare piacere (anedonia)
scarsa connessione sociale, distanza affettiva dall’ambiente e dalle altre persone, con bassi livelli di intimità nelle relazioni
scarso funzionamento sociale e interpersonale
evitamento sociale, fino all’isolamento

L’ipercontrollo può quindi avere un impatto negativo significativo ed essere associato a livelli rilevanti di sofferenza soggettiva, oltre che alla presenza di disturbi complessi e resistenti ai trattamenti standard.

Questo risulta vero sia per l’età adulta che per l’età evolutiva, quando livelli maladattivi di ipercontrollo concorrono al rischio di promuovere traiettorie di sviluppo di personalità patologiche.

I disturbi clinici caratterizzati da ipercontrollo

Clinicamente, livelli eccessivi di autocontrollo si possono rilevare in pazienti che presentano tratti disfunzionali di personalità o veri e proprio disturbi di personalità. Ad esempio quello Ossessivo-Compulsivo, Evitante, Paranoide.

Ma l’ipercontrollo maladattivo è rilevabile anche in altri disturbi clinici caratterizzati da rigidità e inibizione nell’espressione emotiva e comportamentale. Ad esempio, l’anoressia nervosa, i disturbi depressivi e i disturbi d’ansia refrattari al trattamento.

Pertanto, l’ipercontrollo si configura come un problema transdiagnostico.

Pur essendo le problematiche legate all’ipercontrollo frequenti e rilevanti a causa dei livelli di sofferenza e dell’impatto negativo sul funzionamento associati, in letteratura emerge una forte discrepanza tra la quantità di studi dedicati ad indagare l’efficacia di trattamenti relativi a problematiche di discontrollo e trattamenti relativi a problematiche di ipercontrollo, a favore dei primi.

Radically Open Dialectical Behavior Therapy (RO DBT)

La Radically Open Dialectical Behavior Therapy (RO DBT; Lynch, 2018) è un approccio evidence-based orientato al trattamento delle problematiche associate all’ipercontrollo.

La RO DBT concettualizza l’Ipercontrollo maladattivo come conseguenza di tre elementi:

Natura: elementi genetici e bio-temperamentali (che includono ridotta sensibilità alla ricompensa ed elevate sensibilità alla minaccia, inibizione e attenzione ai dettagli);
Componente culturale: fattori familiari, culturali, ambientali e di apprendimento (che influenzano la formazione, ad esempio, di regole rigide e disfunzionali quali “gli errori sono intollerabili”; “si deve sempre essere perfettamente preparati”; “è fondamentale essere sempre i migliori”; “non ci si deve mai mostrare deboli”);
Modalità di coping: ad esempio, impegnarsi e risolvere i problemi in maniera compulsiva, evitare abitualmente i rischi non pianificati, adottare modalità espressive fredde e distaccate e tollerare eccessivamente lo stress;

Coerentemente, la RO DBT considera il benessere psicologico come derivante da tre caratteristiche fondamentali che interagiscono tra loro:

ricettività e apertura a nuove esperienze e a feedback disconfermanti, per favorire l’apprendimento di nuove informazioni
flessibilità
connessione sociale

Il trattamento RO DBT non si focalizza sulle esperienze interne (ad esempio, emozioni, pensieri, credenze, schemi, consapevolezza metacognitiva, memorie traumatiche), ma sul modo in cui queste esperienze interne sono espresse all’esterno, in termini di segnali sociali (social signaling).

RO DBT e social signaling

Il social signaling riguarda i processi legati alla produzione di segnali sociali. Cioè qualsiasi comportamento (ad esempio, le espressioni facciali, il tono della voce, la mimica, la postura), consapevole o non consapevole, che è manifestato in presenza di un’altra persona.

Il social signaling è considerato inadeguato quando è eccessivo, scarso o non adeguato al contesto. Il social signaling inadeguato influenza negativamente la connessione sociale, le relazioni sociali e la possibilità di perseguire una vita coerente coi valori personali. Genera quindi sofferenza, solitudine e isolamento.

In particolare, il social signaling limitato, indiretto o mascherato viene considerato causa primaria della non connessione, in quanto ostacolo alla possibilità che la persona e le sue intenzioni vengano adeguatamente comprese dagli altri, anche quando il paziente le esprime in maniera diretta verbalmente.

Infatti, il modo di comunicare risulta spesso più importante di cosa si comunica, in quanto la nostra tendenza come esseri umani è quella di attribuire enorme importanza a cosa osserviamo, oltre a che cosa ci viene detto, attribuendo di frequente (e spesso inconsapevolmente) un peso maggiore al primo aspetto.

Per tali ragioni, la RO DBT considera il social signaling un elemento fondamentale su cui lavorare in terapia.

Obiettivi della RO DBT

In RO DBT l’obiettivo non è mai quello di “correggere” il paziente, quanto piuttosto di condividere come poter costruire e modellare una vita che sia fondata sui suoi veri valori (piuttosto che su regole) e che sia degna di essere condivisa.

La RO DBT, analogamente alle psicoterapie di terza onda, considera il comportamento all’interno di una cornice contestuale e funzionale estesa.

Tuttavia, si distingue dai trattamenti di terza onda proprio per il focus sul social signaling.

Considera e si occupa sistematicamente del monitoraggio, della gestione e della riduzione dei comportamenti che possono rappresentare una minaccia per la vita del paziente. Pone attenzione all’identificazione e alla riparazione delle rotture dell’alleanza terapeutica. Ma orienta il lavoro terapeutico all’identificazione e al trattamento delle specifiche problematiche di social signaling del paziente, con riferimento ai cinque temi comportamentali considerati centrali per l’ipercontrollo, ovvero:

Espressione emotiva inibita o non autentica
Cautela e attenzione ai dettagli eccessive
Comportamento rigido e governato da regole
Modalità relazionali fredde e distaccate
Eccessivi confronti sociali associati a emozioni di invidia e/o rancore

I deficit su cui intervenire

L’obiettivo generale è quello di migliorare i 4 deficit principali identificati come problematici per i pazienti ipercontrollati, ovvero:

Deficit nella ricettività e nell’apertura (ad es. ridotta apertura a feedback nuovi, inconsueti o inattesi, evitamento dell’incertezza e dei rischi, sospettosità, tendenza generalizzata a sottovalutare o rifiutare feedback critici)
Deficit di flessibilità nel controllo (ad es., bisogno di ordine e struttura, perfezionismo, eccessiva pianificazione, comportamento rigido e governato da regole)
Deficit nella consapevolezza e nell’espressione emotiva (ad es., inibizione nell’espressione delle emozioni; espressione emotiva non coerente con lo stato interno o non adeguata al contesto)
Deficit nella connessione sociale e nella capacità di costruire relazioni intime

Pertanto, la RO DBT si propone di:

promuovere la flessibilità;
migliorare il social signaling;
incrementare la connessione sociale;
apprendere modalità di espressione emotiva e di social signaling adeguate al contesto e che promuovano la connessione;
apprendere abilità che, attivando le aree cerebrali associate al sistema di sicurezza sociale, vengono utilizzate allo scopo di migliorare i deficit e gli eccessi biotemperamentali (ovvero elementi relativi al fattore “natura”) considerati alla radice dell’ipercontrollo. Tali abilità sono spesso utilizzate anche antecedentemente all’esecuzione di talune esposizioni comportamentali e delle interazioni sociali.

Le modalità di intervento

Le modalità con cui la RO DBT persegue i suoi scopi includono:

Acquisizione di abilità di apertura radicale, che vengono praticate sia dal paziente che dal terapeuta. L’apertura radicale si fonda sul concetto che non vediamo le cose per come sono, ma per come siamo. Pertanto, essa incoraggia l’adozione di un atteggiamento “di umiltà” e “di sana messa in discussione”. Nel razionale che “c’è sempre qualcosa da imparare”, l’apertura radicale include l’atteggiamento di esplorare attivamente e profondamente le aree di vita più complesse, difficili, dolorose o sgradevoli, col coraggio e la curiosità di andare in direzione opposta rispetto a dove si è attualmente, al fine di effettuare nuovi apprendimenti. L’apertura radicale implica sia l’adozione di nuovi comportamenti che l’auto-indagine. Al fine di poter effettuare nuovi e importanti apprendimenti e poter evolvere, l’apertura radicale richiede inoltre la disponibilità a riconoscere e ammettere i propri errori (considerandoli, ad esempio, come inevitabili e come opportunità) e ad essere aperti a nuove possibilità, con la disponibilità a (e la volontà di) cambiare quando è utile.
Auto-indagine: implica l’intenzione di mettere in discussione le credenze nucleari (ovvero le idee più radicate che consideriamo come fossero realtà o verità assolute), al fine di imparare a vivere secondo i nostri obiettivi di valore. Questo implica l’assunzione di un diverso atteggiamento con le nostre difficoltà e sensazioni di disagio, che è basato sul porci delle domande (ad esempio, “che cosa ho bisogno di imparare?”), anziché proteggerci (ad esempio, adottando automaticamente strategie di distrazione, soppressione, regolazione, rivalutazione).
Dialettica: il terapeuta usa i principi dialettici per incoraggiare i pazienti a pensare in modo più complesso, ricco e flessibile. Uno dei principali punti di forza dell’utilizzo della dialettica come strumento terapeutico riguarda il fatto che essa consente di validare la prospettiva del paziente, considerando tuttavia al tempo stesso il suo opposto. Questo consente di fare emergere nuove possibilità di pensiero e comportamento, promuovendo quindi la flessibilità.
Comportamentismo: ad esempio, per lavorare sui deficit di social signaling, vengono utilizzate strategie come la chain analysis (analisi della catena comportamentale) e l’analisi delle soluzioni.

L’organizzazione del trattamento

Il trattamento standard in RO DBT implica sessioni di terapia individuale, integrate a sessioni di gruppo di Skills Training (Lynch, 2018b), che hanno lo scopo di insegnare le abilità di apertura radicale, fornire conoscenza sui temi cruciali relativi all’ipercontrollo e incoraggiare l’auto scoperta.

I terapeuti stessi sono sollecitati a utilizzare adeguatamente il proprio comportamento non verbale adottando gesti, posture ed espressioni facciali che segnalino cordialità, disponibilità e non dominanza.

Tale indicazione ha lo scopo di stimolare l’attivazione del sistema di sicurezza sociale nei pazienti e quindi creare un contesto relazionale che faciliti l’esplorazione e i nuovi apprendimenti.

Altresì, il terapeuta è incoraggiato egli stesso a praticare abilità di apertura radicale e di auto-indagine. Tale indicazione si basa sul principio per cui è improbabile che il paziente possa avere fiducia nel fatto che è accettabile e adeguato adottare certi comportamenti e atteggiamenti (ad es., rilassarsi, giocare, scherzare, ammettere i propri limiti e i propri errori o esprimere apertamente le proprie sensazioni ed emozioni) se non osserva questo modello di comportamento direttamente nel proprio terapeuta.

La RO DBT per il trattamento dell’ipercontrollo

L’ipercontrollo e le sue conseguenze

I disturbi clinici caratterizzati da ipercontrollo