Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è caratterizzato da pensieri, immagini o impulsi intrusivi e ricorrenti (le ossessioni). Questi innescano emozioni spiacevoli (come ansia, disgusto, colpa) e portano la persona ad attuare azioni ripetitive materiali o mentali al fine di tranquillizzarsi. Queste ultime sono appunto definite compulsioni.
Il DOC colpisce dal 2 al 3% della popolazione senza differenza tra genere, etnia e cultura (Rasmussen & Eisen, 1992). E’ fortemente associato ad altri disturbi come depressione o disturbi d’ansia. Oltre il 66% dei pazienti mostra anche disturbi di personalità in comorbidità.
La terapia cognitivo comportamentale, grazie anche alle procedure di Esposizione e Prevenzione della Risposta (ERP) è la psicoterapia d’elezione per questo disturbo.
È emerso che la percentuale dei pazienti che trova giovamento varia tra il 40 e l’80% (Foa et al., 2002; Abramowitz, 2006). Ma si è anche osservato che circa il 50% non risponde in modo soddisfacente al trattamento.
Analizzando in maniera più specifica l’outcome terapeutico, secondo alcuni autori, i fattori correlati con l’insuccesso terapeutico fanno pensare a problematiche di natura personologica e suggeriscono l’utilizzo di strumenti che mettano in luce questi aspetti in maniera più specifica.
Schema therapy
La Schema Therapy è una terapia sviluppata da Young all’inizio degli anni 90’. Consiste in un approccio terapeutico articolato, che integra e amplia la teoria cognitivo comportamentale, prendendo spunto da diversi modelli teorici quali:
- teoria dell’attaccamento e relazioni oggettuali;
- costruttivismo;
- gestalt;
- terapia psicodinamica, in particolare l’analisi transazionale.
Il concetto base su cui si fonda la Schema Therapy è il fatto che tutti i bambini abbiano dei bisogni emotivi primari, la cui frustrazione porta alla strutturazione schemi maladattivi. Ovvero circuiti neuronali presenti nella nostra amigdala costituiti da ricordi, emozioni, comportamenti e aspetti corporei, che l’individuo usa per comprendere se stesso e il rapporto con gli altri.
Questi schemi si esprimono attraverso i Mode, ossia parti della personalità del soggetto, che sono l’espressione di stato dell’attivazione di uno o più schemi contemporaneamente.
I bisogni che possono essere frustrati sono: attaccamento sicuro (connessione, sicurezza, fiducia), autonomia, senso di competenza e identità, libertà nell’espressione di emozioni e desideri, gioco e limiti realistici.
Scopo della Schema Therapy è quello di aiutare il soggetto a trovare strategie funzionali per soddisfare i bisogni. Per ipersemplificare, la domanda chiave è: «cosa farebbe un bravo genitore per il suo amato figlio?».
Il trattamento schema therapy per il doc
Ormai la Schema Therapy ha da anni dimostrato la sua efficacia nei disturbi di personalità, ma è stato ipotizzato che ogni psicopatologia mostra un pattern specifico di attivazioni di schemi.
Questa «specificity hypothesys» è stata ampiamente applicata in questi ultimi anni ai disturbi di personalità o in disturbi come depressione, disturbi d’ansia e disturbi alimentari. La stessa cosa è stata fatta per il disturbo ossessivo compulsivo.
I pazienti che hanno trovato utile il trattamento e che hanno risposto positivamente in termini di risultati, riportano come fattore più significativo il fatto di aver lavorato sulle emozioni. Questo tipo di lavoro, infatti, ha misure dell’effetto maggiori rispetto alle sole esposizioni e contribuisce di più al progresso del trattamento e alla qualità di vita (Kueltz et al., 2004).
Psicoeducazione ed esposizione graduale
Anche utilizzando l’approccio Schema Therapy, per trattare il DOC rimangono fondamentali la parte della conoscenza del disturbo e come questo si esprime all’interno del funzionamento del paziente. La psicoeducazione è fondamentale affinché il paziente si senta normalizzato e capisca il razionale dell’intervento.
Inoltre, è importante conoscere approfonditamente i comportamenti compulsivi e gli evitamenti al fine di costruire una scala espositiva. Si chiederà al paziente di astenersi dal mettere in atto le compulsioni partendo da situazioni-stimolo poco attivanti, per imparare ad accettare i dubbi ossessivi e a gestire le emozioni che ne derivano.
Il lavoro esperienziale ed emotivo
In Schema Therapy l’esposizione e prevenzione della risposta (ERP) è un modo per attivare gli schemi maldattivi e le emozioni correlate. Infatti, quando il paziente si astiene dalla compulsione, emergono emozioni che saranno il target da utilizzare per il lavoro esperienziale (Imagery Rescripting, role playing e lavoro con le sedie).
Ad esempio, un tipico esercizio di Imagery Rescripting con un paziente ossessivo comporta i seguenti passaggi:
- chiedere al paziente di chiudere gli occhi e immaginare il momento in cui ha sentito l’esigenza di mettere in atto la compulsione;
- immaginare di non metterla in atto;
- attenzione all’emozione che emerge ponendo particolare attenzione a dove la sente nel corpo;
- tenendo ben presente questa emozione lasciare che emerga un’immagine dell’infanzia;
- il terapeuta (e più avanti il paziente) entra nell’immagine e la “riscrive” rispondendo ai bisogni emotivi primari del bambino (ad esempio accettazione di fronte a un errore);
- dopo che sono stati soddisfatti i bisogni emotivi del bambino, si ritorna all’immagine del presente chiedendo al paziente se necessita ancora di mettere in atto la compulsione.
La relazione terapeutica
In generale i terapeuti Schema Therapy devono essere autenticamente calorosi, genuini e protesi verso il paziente. L’attenzione a qualsiasi segno di attivazione emotiva, porta a interesse e desiderio di comprensione: quando il paziente si attiva emotivamente il terapeuta mette da parte i contenuti e cerca di comprendere cosa sta accadendo nel mondo interno della persona.
Nello specifico per il DOC, il terapeuta aiuta il paziente a riconoscere i suoi sbagli, le sue responsabilità, senza farlo sentire sbagliato, ma incondizionatamente accettato.
Quando il paziente ricade o persiste nei suoi errori, il terapeuta si dimostra particolarmente vicino e supportivo, eventualmente esplicitando chiaramente il proprio desiderio di essergli d’aiuto nel momento di difficoltà e la sua volontà nel comprendere di che cosa abbia bisogno per riuscire a superarlo. Loda frequentemente il paziente, anche quando non riesce, per il fatto di continuare a tentare.
La costruzione di schemi e credenze funzionali
In Schema Therapy grazie al lavoro di Esposizione e Prevenzione della Risposta integrato alle tecniche esperienziali si arriva a interiorizzare queste credenze sane e funzionali come quelle descritte in seguito:
- la certezza è irraggiungibile.
- Vivere significa assumersi rischi.
- E’ possibile distingue diversi livelli di responsabilità.
- Si assumono rischi ragionevoli, che vengono definiti tali in base agli elementi di realtà. L’errore è inevitabile, ammisibile, comprensibile, riparabile, perdonabile, non è legato al valore della persona e non fa perdere amabilità ed il diritto di essere rispettati.
- Un pensiero riguardante un pericolo viene coltivato solo se si può tradurre in un’azione che può migliorare la propria condizione di vita.
- Per avere cura di qualcosa basta esservi attenti, senza bisogno di angosciarsene.
- Pensare ad una cosa non significa automaticamente desiderarla.
- Desiderare una cosa non significa automaticamente agirla.
Bibliografia
- Abramowitz, J. S. (2006). Understanding and treating obsessive-compulsive disorder: A cognitive-behavioral approach. Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
- Foa, E. B., Huppert, J. D., Leiberg, S., ,Langner, R., Kichic, R., Hajcak, G., Salkovskis, P. M. (2002). The Obsessive-Compulsive Inventory: Development and validation of a short version. Psychological Assessment. Vol 14(4), 485-496
- Kuelz, A.K., Hohagen, F. & Voderholzer, U., (2004). Neuropsychological performance in obsessive-compulsive disorder: a critical review. Biological Psycholgy. 65(3):185-236.
- Rasmussen, S. A., & Eisen, J. L. (1992). The epidemiology and clinical features of obsessive compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 15(4), 743–758.
