Disturbo ossessivo compulsivo nei bambini

Il DOC in bambini e adolescenti

Manifestazioni simil-ossessive in età evolutiva

Quante volte può esserci capitato di notare che bambini tendono a voler ripetere in modo rigido alcune abitudini o piccoli rituali?

Non si tratta necessariamente di un disturbo ossessivo compulsivo. È un fenomeno del tutto normale e molto diffuso: i bambini cercano prevedibilità e ordine. Spesso anche nei semplici gesti che mettono in atto, per gestire o evitare le ansie tipiche dell’età infantile, soprattutto relative al distacco pre-addormentamento. Possono allineare le ciabatte ai piedi del letto; vogliono cambiarsi o lavarsi secondo una sequenza ben precisa; pretendono di ripetere le stesse frasi per salutare i genitori.

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Questo ha portato anche a coniare il termine bed-time rituals per riferirsi a questi comportamenti stereotipati tipici del momento serale. Più in generale, possiamo dire che comunemente i bambini insistono per fare le cose in una ben precisa modalità e in un determinato ordine. Perché questo li tranquillizza.

In aggiunta non è infrequente che bambini e ragazzi in età scolare presentino anche normali pensieri di carattere simil-ossessivo: alcuni di essi possono avere blande ideazioni magico- superstiziose (“Devo in tutti i modi indossare la mia maglietta rossa porta sfortuna”) che tendono spontaneamente a risolversi nel tempo e che fanno parte del fisiologico sviluppo mentale dell’età evolutiva.

La differenza tra aspetti fisiologici e patologia ossessivo-compulsiva

Cosa distingue le manifestazioni che abbiamo descritto dalla patologia?

Innanzitutto, i comportamenti ripetitivi che fanno parte del normale percorso di sviluppo sono presenti per un determinato periodo. Tendono poi a diminuire e a risolversi spontaneamente nel corso della crescita. Secondariamente, essi non creano stress e non compromettono il normale svolgimento delle altre attività del bambino o del ragazzo.

Anche eventuali fantasie o idee scaramantiche sono vissute senza sofferenza perché contribuiscono a dare un senso di controllo e prevedibilità sulla realtà ed il bambino può facilmente distrarsi da esse.

Facciamo l’esempio di Mia, 5 anni, che tutte le sere sistema i soprammobili sul suo comodino nello stesso ordine; pretende poi che la mamma stia seduta nella stessa posizione aspettando che lei si addormenti. Ogni mattina quando si sveglia vuole dare un bacio alla sua bambola fortunata perché solo così sarà “una bella giornata”.

Questi comportamenti contribuiscono a far sentire tranquilla Mia al momento dell’addormentamento e al momento dell’inizio della nuova giornata. Occupano un tempo irrisorio e sono vissute positivamente dalla bambina stessa perché non interferiscono con le altre attività importanti.

Anzi, Mia riesce a tralasciare queste sue abitudini quando la sua attenzione è catturata da altro: proprio come è accaduto la mattina di Natale quando Mia è scesa dal letto correndo a cercare i regali senza preoccuparsi di baciare la sua bambola fortunata.

La questione cambia quando tutti questi aspetti tendono ad aumentare in termini di frequenza e durata. Quando arrivano ad occupare molto tempo nella vita del bambino creando interferenza con le normali attività quotidiane oppure generando disagio e sofferenza.

In questi casi, è opportuno valutare la presenza di una sintomatologia ossessivo-compulsiva di entità clinica.

Cos’è il DOC nei bambini

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un quadro psicopatologico molto diffuso sia tra gli adulti che in infanzia.

Esso rappresenta uno dei più comuni disturbi in età evolutiva con una prevalenza del disturbo, stimata intorno al 3%.

Il DOC è caratterizzato dalla presenza di paure ricorrenti (ossessioni) che si manifestano sotto forma di pensieri, immagini mentali o impulsi vissuti come intrusivi, indesiderati e involontari da parte del soggetto.

Questi pensieri creano ansia, paura, disagio e la persona cerca di scacciarli o annullarli ricorrendo prevalentemente a comportamenti ripetuti (dette compulsioni), più o meno visibili ad occhio nudo.

Esistono spesso anche altre strategie rassicuratorie di altro tipo (evitamenti, comportamenti protettivi, rimuginii mentali).

Quando il disturbo si presenta per la prima volta prima dei 15 anni può essere definito “ad esordio precoce”. In molti casi, tuttavia, l’avvio dei primi sintomi può risalire anche all’età della scuola elementare.

La diagnosi precoce

Il DOC in età evolutiva viene riconosciuto e correttamente diagnosticato solo in rari casi e questo dipende da una serie di fattori.

Innanzitutto, come già descritto, alcuni comportamenti stereotipati fanno parte del normale sviluppo infantile. Pertanto può risultare complesso per i genitori e gli insegnanti comprendere il limite tra normalità e patologia e orientarsi verso una consultazione specialistica.

Inoltre, i bambini e gli adolescenti che soffrono di DOC tendono a nascondere i propri sintomi anche ai loro genitori o familiari stretti e questo complica l’identificazione precoce del problema.

Infine, i bambini tendono ad avere una minore consapevolezza riguardo al loro disturbo rispetto agli adulti e non riconoscono i loro sintomi come problematici.

Infine, un aspetto potenzialmente capace di ritardare la diagnosi è il fatto che l’esordio in età evolutiva è solitamente graduale e subdolo e più raramente acuto e improvviso (Walitza et al., 2011).

Tipi di DOC in età evolutiva

Esistono diversi sottotipi di Disturbo Ossessivo Compulsivo perché le ossessioni possono avere differenti contenuti e le compulsioni assumere svariate forme.

Nei casi di DOC in infanzia ed adolescenza, le ossessioni più diffuse sono quelle caratterizzate dalle paure di contaminazione, ossia le paure di potersi ammalare per il contatto con germi, batteri, virus o altre sostanze nocive. Talvolta le paure di contaminazione non sono associate a timori di danno per la salute, ma solo a sensazioni intense di disgusto (“Mi fa schifo!”).

I bambini iniziano quindi a preoccuparsi insistentemente dello sporco, si lavano spesso le mani oppure chiedono di poter disinfettare oggetti o lavare abiti per eliminare agenti patogeni o sostanze disgustose.

Altra manifestazione del DOC molto frequente in età infantile è quella caratterizzata da paure superstiziose: il giovane paziente può essere assillato da preoccupazione su eventi nefasti che potrebbero accadere lui o i suoi cari e manifesta il bisogno impellente di scongiurarli con rituali scaramantici (ripetere un’azione un numero “positivo” di volte, indossare un colore fortunato, ripercorrere mentalmente una frase di buon auspicio, ecc.).

L’evitamento e i comportamenti protettivi

In alcuni casi il disagio generato dalle ossessioni è così intenso ed il costo dei rituali (lavaggi o ripetizioni) così oneroso che il ragazzo tende a voler evitare situazioni che possano innescare maggiormente le paure. Ad esempio non tocca un oggetto sporco o evita notiziari dove si parla di incidenti.

Altre volte può tentare di gestire il disagio con “comportamenti protettivi” preventivi. Ad esempio, se tocca la maniglia sporca con un guanto potrà poi non lavarsi le mani; se elimina tutti gli abiti di colore nero avrà la certezza di indossare solo colori positivi; e cosi via.

Caratteristiche generali del Disturbo Ossessivo Compulsivo nei bambini

Anche se questi due manifestazioni tipiche sono lungi dall’esemplificare tutte le svariate sfumature fenotipiche che la sintomatologia ossessiva può assumere, gli elementi comunemente presenti sono:

ossessioni mentali intrusive e ricorrenti,
reazioni di ansia, disgusto, paura e disagio,
la messa in atto di comportamenti preventivi o reattivi che mirano a non innescare o sedare il disagio esperito.

Talvolta, soprattutto in età infantile, il contenuto dei pensieri ossessivi non è così chiaro.

Questo può accadere perché il giovane paziente non è ancora capace di identificare chiaramente le idee sottostanti a certi comportamenti. Oppure, talvolta, i bambini riferiscono un generico “bisogno di fare le cose in un certo modo per evitare di stare male”.

Questa situazione è spesso evidente quando il disagio vissuto dal paziente ha sfumature emozionali diverse dalla classica ansia.

Esistono infatti casi in cui rituali di pulizia mirano ad annullare sensazioni di repulsione o disgusto piuttosto che la paura di ammalarsi (“Gli oggetti toccati dagli altri mi fanno schifo”, “I miei compagni di classe sono sporchi”).

Così come casi in cui le compulsioni di allineamento, ordine, simmetria sono volte a sentirsi “a posto” ed eliminare sensazioni di disagio, inquietudine e “inesattezza”. Ad esempio: “Se i libri non sono tutti allineati nella libreria che c’è qualcosa che non va”, “Per sentimi a posto devo accendere e spegnere la luce due volte”.

Come aiutare i bambini ed i ragazzi col DOC

Nel caso in cui ci si accorga che i sintomi sono frequenti, pervasivi, fonte di disagio o limitanti per il soggetto, il passo successivo è parlarne con un esperto.

Il primo compito del professionista sarà quello di accogliere i genitori e creare una relazione di dialogo e fiducia con il minore. Per poi andare ad effettuare una valutazione psicodiagnostica per verificare l’effettiva esistenza ed entità dei sintomi ossessivo-compulsivi.

La fase della restituzione della diagnosi servirà per confermare i sospetti, illustrare alla famiglia di che cosa si tratta il disturbo e fornire informazioni realistiche sulla diffusione del DOC in età evolutiva e sulla possibilità di cura.

Questo è anche il primo momento per rassicurare tutti i componenti del nucleo familiare su eventuali timori eccessivi o vissuti di colpa verso il problema. “Dove abbiamo sbagliato?”, “Forse nostro figlio è troppo fragile”, ecc. Al contempo serve sfatare falsi miti o credenze distorte sul disturbo e sulla cura (“Sono solo fissazioni”, “Basta la volontà per superarle”, “Sono tutti dei vizi”).

Ragazzo e familiari devono invece comprendere che alla base del meccanismo del DOC esiste una difficoltà reale nel gestire ansia e disagio. E’ quindi assolutamente naturale che i tentativi messi in atto finora autonomamente per cercare di interrompere certi “rituali” siano stati fallimentari.

Al bambino deve inoltre essere normalizzato il disagio che prova in associazione alle ossessioni ed è utile che inizi a vedere il DOC come un avversario contro cui “combattere”, arduo da sfidare ma non invincibile.

L’obbiettivo ideale infatti è che terapeuta e familiari siano percepiti come alleati nella sfida del trattamento e non come giudici.

I passi del trattamento cognitivo-comportamentale

La psicoterapia cognitivo-comportamentale è ad oggi il tipo di trattamento psicoterapico con evidenze scientifiche di efficacia maggiori sia per il DOC in età adulta sia in età evolutiva (Turner et al., 2018; McGuire et al., 2015).

L’obbiettivo principale della psicoterapia cognitivo-comportamentale per il DOC in età evolutiva è quello di andare a minare il circolo vizioso che si è venuto a creare tra ossessioni e compulsioni.

Il bambino, infatti, spinto dalla paura che certi pensieri ossessivi possano davvero essere indicativi di qualcosa di terribile che accadrà, tenta con le compulsioni di andare ad annullare tale paura; questo produce nell’immediato un sollievo che funge da rinforzo negativo del comportamento stesso e quindi, pur alleviando il disagio nell’immediato, produce a lungo termine un aumento la probabilità che venga rimesso in atto in futuro, di fronte alla stessa paura.

Inoltre, le compulsioni e gli evitamenti non permettono al paziente di disconfermare la paura stessa che quindi viene rafforzata a livello cognitivo e diviene sempre più forte e rigida.

Un esempio

Facciamo l’esempio di Daniele, ragazzino di 13 anni ossessionato da pensieri su cose negative che possono succedere ai genitori (incidenti, malattie, ecc.). Nella mente di Daniele si è insinuato il dubbio di poter evitare o prevenire questi eventi nefasti con dei rituali propiziatori positivi (ripetere a voce bassa “frasi buone”) oppure compiere determinate azioni della quotidianità in associazione a numeri fortunati.

Inoltre evita di indossare abiti di colori nefasti (nero o viola) e di calpestare determinati gradini o mattonelle dove ci sono crepe o fessure che lui associa ad idee di “rovina”.

Con il tempo, a fianco di questi rituali, si sono instaurati anche comportamenti di richiesta di rassicurazione ai genitori (“Non vi accadrà nulla vero?” “Non siete malati, giusto?”). Nonché evitamenti sempre maggiori di argomenti, notizie, film che parlino di malattie, disastri naturali o morti accidentali.

Mettendo in atto tutti questi comportamenti Daniele scaccia la paura associata al pensiero ossessivo e ottiene una riduzione dell’attivazione ansiosa nel breve termine. Ma al contempo aumenta la sua sensibilità a certi stimoli (progressivamente ne avrà più paura) e accresce la probabilità di ricorrere a tale comportamento per calmarsi (progressivamente dovrà ripetere quel comportamento più volte).

Inoltre questo meccanismo non permette mai a Daniele di verificare” con i suoi occhi” che – pur non ricorrendo a tali riti scaramantici – certi eventi non accadono, cosa che invece indebolirebbe la sua credenza ansiosa.

Gli obiettivi del trattamento

La psicoterapia cognitivo-comportamentale quindi prevederà interventi volti ad indebolire questi meccanismi di rinforzo, in particolare tramite:

Tecniche cognitive mirate a mettere in discussione il grado di veridicità che il bambino ha attribuito alle paure ossessive e imparare a vedere i pensieri come prodotti della mente e non necessariamente attinenti alla realtà.
Tecniche comportamentali volte a interrompere il rinforzo precedentemente descritto eliminando progressivamente i comportamenti rassicuratori e gli evitamenti. Aiutando gradualmente il bambino a tollerare e gestire il disagio creato dal pensieri ossessivi con strategie diverse e più funzionali. La tecnica più efficace a tal scopo è la E/RP (Esposizione con Prevenzione della Risposta). Questa prevede l’accompagnamento del paziente a esporsi alle situazioni capaci di innescare i dubbi ossessivi in modo progressivamente crescente di intensità. Ciò senza mettere poi in atto alcun comportamento compulsivo o protettivo.

Tornando all’esempio

Nel caso di Daniele un terapeuta esperto potrebbe aiutarlo ad affrontare stimoli “negativi” partendo da quelli meno temuti fino ai più temuti (es. guardo un film dove si parla di incidenti e penso che possa accadere anche ai miei genitori). Cercando di attendere che il disagio scenda senza dover ricorrere a rituali compulsivi, richieste di rassicurazione e senza “scappare” dalla visione del film.

L’utilizzo di queste tecniche porterà Daniele a tornare ad affrontare le situazioni temute senza interpretare certi “brutti pensieri” come reali pericoli. Bensì come “paure eccessive” da non assecondare.

Potrà quindi arrivare a non mettere più in atto richieste di rassicurazione ai genitori o altri rituali tranquillizzanti e questo a lungo andare produrrà una diminuzione della frequenza stessa delle paure.

I protocolli di trattamento dei giovani pazienti con DOC oggi prevedono inoltre anche tecniche di promozione del benessere psicologico in senso più ampio. Ad esempio il rilassamento o la meditazione per gestire le emozioni in modo positivo oppure il problem solving per ridurre lo stress.

Lungi da questo post voler fornire in questa sede una trattazione dettagliata degli interventi cognitivo-comportamentali possibili per il DOC. Un elemento importante da considerare – soprattutto nel trattamento in età evolutiva – è però il coinvolgimento dei genitori nel progetto terapeutico.

Coinvolgimento dei genitori nella terapia del bambino con DOC

Abbiamo già detto come coinvolgere i genitori, fornire info corrette sul disturbo del figlio e mettere in discussione idee erronee sia un primo passo fondamentale all’interno del trattamento.

Comprendere il disturbo senza rimproverare e opporsi al meccanismo dei sintomi (e non al paziente) con gentilezza ma fermezza sarà l’atteggiamento da dover assumere lungo tutto il percorso.

I genitori infatti devono comprendere che i comportamenti da loro attuati finora per contenere il disagio del figlio hanno avuto un effetto controproducente. Ad esempio rispondere alle sue richieste di rassicurazione, aiutarlo a evitare le paure eliminando fonti del disagio o assecondarlo nei rituali.

Dovranno invece sostenere il figlio nel tentare di contrastare il DOC astenendosi dal fornire rassicurazioni e tollerando l’impulso a tranquillizzarsi con le compulsioni.

In alcuni casi il terapeuta può valutare anche la possibilità di coinvolgere i genitori nelle tecniche stesse del trattamento dandogli il ruolo di veri e propri aiutanti. Soprattutto quando la sfida del ragazzino verso i comportamenti compulsivi si svolge soprattutto tra le mura domestiche.

I genitori potranno fornire un aiuto prezioso – sotto indicazione terapeutica – per sostenere il figlio nelle tecniche di ERP. Ad esempio rinforzandolo e lodandolo per gli sforzi ma al contempo ricordandogli l’importanza di non cedere alle “richieste del DOC”.

Anche per i genitori questo è un arduo compito e di qui deriva anche l’utilità di documentarsi correttamente sul DOC per poter fornire al figlio il supporto più corretto e capirne le vie terapeutiche (“Vincere le ossessioni”; Melli, 2018).